生活

高額療養費制度を申請する方法と注意点

こんにちは。この前初めて高額療養費を申請してみたごめ兄です。
今回は、高額療養費を申請する方法と注意点などについてまとめていきます。

ちなみに私は盲腸になり、手術費等で約17万円もの医療費がかかったことで高額療養費という制度があることを知りました。

高額療養費とは、一か月間に支払った医療費の自己負担額が所得区分ごとに設定されている限度額を超えた場合に、あとでその分が払い戻されるというありがたい制度です。

ですが申請方法がややこしかったので、自分なりにまとめてみました。

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高額療養費制度の申請方法

申請方法は大きく分けて次の3つです。

  • ①自己負担額を計算する
  • ②自己負担限度額を調べる
  • ③申請書を送付する

自己負担限度額や申請書類は、人それぞれ異なりますので注意が必要です。

①自己負担額を計算する

一か月間で保険適用される診療に対して支払った自己負担額を計算します。
一か月間とは診療から数えて一か月間ではなく、診療を受けた月の1日から月末までのことを指します。

保険適用されない診療(食費、差額ベット代、歯のインプラント治療、美容整形等の自由診療)については計算に含まないようにしましょう。

また、医療機関ごと(医科、歯科)に分けて計算し、同じ医療機関であってもさらに入院・外来に分けて計算します。

②自己負担限度額を調べる

次に、加入している公的医療保険のWebページで自己負担限度額を調べましょう。
加入している公的医療保険については保険証の表面にてご確認ください。

国民健康保険の方は、厚生労働省のページから自己負担限度額を調べることができます。
会社員の方に多い健康保険協会の場合は、全国健康保険協会 協会けんぽのページから調べることができます。

その際にでてくる標準報酬月額とは、3カ月間(通常4~6月)の報酬から1カ月の平均報酬を計算した金額のことを指します。そしてその計算時には、臨時に支給される報酬(年3回までの賞与、祝い金、見舞金など)は含まないことになっています。
会社員の場合は、経理の方に聞けば正確な標準報酬月額を教えてもらえるかと思います。

この自己負担限度額より①の自己負担額が高ければ、その分の金額が払い戻されることになります。


③申請書を送付する

加入している公的医療保険のWebページより、申請書類を印刷し記入しましょう。
記入例も一緒に用意されていることが多いので、例に沿って記入すれば問題ありません。
必要な書類については、それぞれの公的医療保険によって異なりますのでご確認ください。

記入が完了したら指定の送り先に送付し、払い戻しを待ちましょう。

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高額療養費制度の注意点

払い戻しまで約3ヶ月以上かかる

申請してから払い戻されるまで、3ヶ月以上かかってしまうことがあります。医療費の額が大きい場合は、生活に影響がでてしまうことも考えられます。

あらかじめ医療費が高額になるとわかっている場合は、支払い時に限度額適用認定証を提示することで、支払いを最初から自己負担限度額に留めることができます。
この限度額適用認定証は、健康保険限度額適用認定申請書を申請することによって約1週間で届くようです。

特殊な計算方法もある

特殊な計算方法を知っておくことによって、申請できる枠が広がってきます。

①自己負担限度額が下がるかも?
診療を受けた月からさかのぼって、過去1年間に3ヵ月以上高額療養費の支給を受けていた場合には、4ヵ月目から自己負担限度額が下がります。

②家族や異なる医療機関の医療費を合算できるかも?
同一世帯で(70歳未満かつ被保険者とその被扶養者)複数人または複数回、同じ月に診療を受けた場合は、医療機関・入院・外来が異なっていても21,000円以上の医療費についてはそれらを合算して計算することができます。
※70歳以上の場合は医療費の額にかかわらず、それらを合算して計算することができます。

③介護費を合算できるかも?
世帯内に介護保険サービスを受けている方がいて、同一の公的医療保険に加入している場合は、医療保険と介護保険の自己負担額を合算して計算することができます。
合算した額が基準額を超えた場合に、その分が払い戻される高額医療・高額介護合算療養費制度があります。

この3点を知っていればその分申請できる枠も広がりますので、損しないよう覚えておきましょう。
詳細については、加入している公的医療保険のWebページで確認してみてください。

申請期限

申請の期限は、診療を受けた月の翌月の初日から2年間です。
そのため、過去2年間の医療費についてはさかのぼって申請することが可能です。

2年間も期限があるので、時間があるときに忘れずに申請しましょう。

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実際の例(体験談)

冒頭で、盲腸になり手術費等で約17万円もの医療費がかかったとお伝えしましたが、実際にはいくら払い戻しがあるのか計算してみます。また、払い戻しまでどのくらいかかったのかについてもまとめます。

ちなみに、とてつもなく痛かった盲腸(急性虫垂炎)の記事はこちらです。

実際の払い戻し金額

①自己負担額を計算する

  • 入院費・手術費等 162,350円  
  • 食事療養費     4,600円
  • 外来(退院後の抜糸) 380円

この内、食事療養費は保険適用されないので計算には含まれません。
また入院と外来で分けて計算しますので、今回の自己負担額は162,350円となります。

②自己負担限度額を調べる
会社で加入している健康保険組合の区分表より、【区分エ】標準報酬月額28万円未満 に該当しました。それにより、自己負担限度額は57,600円となります。

③払い戻し金額
自己負担額 162,350円自己負担限度額 57,600円104,750円 が払い戻し金額となります。

払い戻しまでの日数

5月中旬に申請を行いましたが、8月10日現在まだ払い戻しを確認できていません。
払い戻しは3ヶ月以上かかるとのことですので、8月か9月中には入金があるのではと思っています。入金を確認次第、更新します。

追記:8月31日に入金を確認しました。申請から入金まで3ヶ月半ぐらいかかりました。

今回は以上となります。
自己負担限度額を調べたり申請書を記入したりと面倒な作業は多いですが、高額な払い戻しが受けられる場合もあるので忘れずに申請しましょう。もらえるものはもらってその後の通院等に備えましょう。

最後までご覧いただきありがとうございました。